根据审计署和湖北省审计厅的统一部署，自8月中旬以来，恩施州外派医保审计组紧扣“确保资金安全、减轻群众医疗负担”这个主题，把握“四大重点”，扎实推进全国医疗保险基金审计工作。
一是以内控制度建设情况作为审计重点。结合本次审计的范围，审计组主要核查市医保局等单位对医保基金结算流程、岗位设置及相关内控制度建设的情况，重点关注医管科、基金科、财务科和各结算单位之间流程是否合理，会计、业务经办及数据处理等岗位不相容职务是否分离，印签是否分开保管，稽核是否对医疗报销资料、基金结算单和出纳支出明细进行关联重点核查等。通过对流程、岗位、权限和责任的审查，分析总结医保资金内控制度建设的漏洞，为下一步审计提供可疑线索。
二是以医保政策落实情况作为审计重点。主要审查农民工、低保户、特困供养人员和关闭破产的国企退休等人员是否按规定参保；是否全面开展城乡大病保险制度，城乡居民保险门诊统筹是否全覆盖，待遇享受是否足额；重点审查医保改革措施推进情况，关注城镇居民保险和新农合的整合情况，异地就医和大病保险结算以及定点医疗机构取消药品加成依规收费等情况。通过对应保尽保、保障水平、支付结算和医药价格改革等方面的审查，全面了解当地政府在落实国家医保政策及推进医保改革等方面的进展情况，提出有针对性、建设性意见。
三是以银行帐户管理情况作为审计重点。结合当地医保基金的收缴流程，审计组分别从财政、税务、基金管理单位核查银行帐户的开户及收支余额情况，主要审查银行帐户开户、定存是否在国有商业银行，有无多头开户；专户定期存款是否达到规定比例，活期存款是否按优惠利率计息；基金解库、库款划拨财政专户是否及时，有无滞留挤占挪用等情形；支出户存款管理是否混乱，多方对帐是否及时。通过对银行帐户的审查，全面掌握资金的进出规模和存放状态，确保医保资金的安全、增值。
四是以基金结算情况作为审计重点。结合当地“金保”工程，审计组分别从基金的征缴方式、费用的核定报销和基金的银行流水三方入手，重点核查有无自行收支医保基金、提取管理费的情况；医审档案资料是否真实齐全，费用结算单是否根据医审资料录入，基金支出是否根据结算单开据；重点关注医院、药店、诊所、异地报销、慢性病等费用的结算情况，是否有造假、重开、虚开、套现等行为，运用大数据技术筛查疑点，调取相关档案资料或延伸单位进行重点审查。通过对医保基金运行真实效益的审计，建立规范节约性医保，切实减轻群众看病贵的难题。
来源：恩施州审计局
